Prosedur Intubasi : Kenapa Pesakit Ditidurkan

Oleh : Onn Azli Bin Puade

Apakah fungsi intubasi dan mengapakah prosedur ini memerlukan pesakit untuk ditidurkan?

SOALAN

Baru-baru ini, saya terbaca mengenai satu hantaran seorang pengguna Facebook mengenai penggunaan ventilator. Hantaran tersebut bermula dengan persoalan iaitu, kenapa mesti ditidurkan/intubasi? Atau bolehkah kita panggil sebagai dimatikan?

Walaupun soalan ini ditanyakan bersama dengan beberapa “bukti” menerusi tangkap layar tentang betapa bahayanya prosedur ini dan diikuti pula dengan andaian yang mengatakan bahawa pesakit yang dimasukkan ke hospital walaupun ujian Covidnya didapati positif tetapi masih boleh berjalan dan ‘sihat walafiat’, namun, setelah masuk ke hospital, mereka ditidurkan, di’intubate’ on ventilator dan kemudiannya meninggal dunia, saya akan cuba sebaik mungkin untuk menjawab bagi menjelaskan kepada orang ramai mengenainya.

Disebabkan soalan ini terlalu umum, maka, penerangannya terpaksa dibuat dengan panjang bagi memastikan soalan-soalan ini dijelaskan dengan sepenuhnya.

TERMINOLOGI ASAS

Baik, pertama sekali adalah kita perlu tahu perkara yang paling asas mengenai prosedur intubasi. Prosedur intubasi memerlukan beberapa peralatan perubatan untuk memasukkan satu tiub ke dalam trakea pesakit yang dinamakan sebagai endotracheal tube atau ETT/ET dengan bantuan alat yang dinamakan sebagai laryngoscope.

Prosedur intubasi Kredit gambar VOOGLy Youtube Channel

Endotracheal tube merupakan gabungan dua perkataan iaitu endo- yang bermaksud dalam (internal) dan tracheal, iaitu bahagian saluran pernafasan (rujuk gambar). Terminologi asas yang kedua adalah ventilator. Ventilator merupakan satu peralatan yang boleh membantu pesakit bernafas secara mekanikal sekiranya pesakit tidak mampu untuk bernafas atau tidak mampu untuk bernafas secukupnya untuk memenuhi keperluan oksigen di dalam tubuh badan mereka.

Ventilator akan dihubungkan kepada pesakit menerusi ETT dan mengepam udara secukupnya untuk memastikan darah pesakit cukup dengan oksigen bagi menampung keperluan organ-organ mereka untuk berfungsi sepenuhnya, dan seterusnya menjalankan sistem bagi memastikan sesuatu organisma itu, ataupun dalam kes ini, seseorang itu hidup, atau dalam bahasa mudahnya adalah ‘mesin untuk tolong orang bernafas’.

Ingat, gabungan sel dinamakan tisu, gabungan tisu dinamakan organ, gabungan organ dinamakan sistem dan gabungan sistem dinamakan organisma (subjek sains tingkatan 3). Kegagalan sesuatu sistem atau organ itu akan mengakibatkan organisma itu mati (sama ada cepat atau pun lambat).

INDIKASI INTUBASI

Indikasi untuk penggunaan Ventilator
Kredit gambar – www.ebmedicine.net

Seterusnya, kita perlu tahu apakah indikasi untuk seseorang pesakit itu diintubasi? Terdapat beberapa sebab mengapa seseorang itu memerlukan ventilator dan hal ini hanya akan boleh dicapai menerusi prosedur intubasi.

Inadequate oxygenation – kadar oksigen di dalam badan pesakit itu tidak mencukupi (acute hypoxaemia – acute bermaksud cepat/pantas/akut, hypo bermaksud rendah, -oxae- bermaksud oksigen dan -aemia bermaksud dalam darah, maka, maksudnya adalah kadar oksigen di dalam darah pesakit itu rendah dengan cepat.
Inadequate ventilation – kegagalan atau kadar pernafasan yang tidak mencukupi yang menjadikan kandungan karbon dioksida meningkat (hypercapnia) dengan cepat. Disebabkan karbon dioksida bersifat asid di dalam darah, maka, hal ini boleh menyebabkan kegagalan organ untuk berfungsi sepenuhnya di luar julat pH yang normal untuk darah manusia iaitu di antara 7.35 hingga 7.45.
Airway protection – untuk memastikan saluran pernafasan pesakit itu tidak terhalang bagi memastikan udara yang masuk itu dapat membekalkan oksigen kepada pesakit di samping menyingkirkan gas karbon dioksida.

PERKAITAN CORONA VIRUS DAN INTUBATION

Seperti yang kita tahu, Corona virus merupakan sejenis virus yang menyerang bahagian paru-paru. Paru-paru berfungsi untuk membekalkan oksigen ke dalam badan dengan bantuan otot pernafasan yang utama (dan lain-lain otot), iaitu diafragma. Apabila kita menarik nafas, peningkatan isipadu bahagian toraks akan menyebabkan tekanannya berkurangan berbanding dengan tekanan atmosfera.

Hal ini membolehkan udara luar akan masuk ke dalam paru-paru dan apabila udara tersebut tiba di bahagian alveolus, pertukaran gas akan berlaku iaitu oksigen akan diambil dan karbon dioksida akan dikeluarkan.

Dalam kes jangkitan Corona virus, badan manusia akan bertindak untuk mempertahankan sel-sel paru-paru kita saat virus ini mulai memasuki dan menjangkiti ruang pernafasan pesakit. Hal ini menyebabkan keradangan (inflammation). Keradangan adalah salah satu sistem pertahanan untuk menghantar lebih banyak sel darah putih di samping cubaan untuk menyingkirkan virus tersebut.

Malangnya, walaupun keradangan ini baik untuk penyakit-penyakit lain, untuk kes jangkitan Corona virus pula, perkara yang sebaliknya akan berlaku. Keradangan akan menyebabkan bahagian sel-sel paru-paru mulai membengkak dan dipenuhi dengan cecair. Cecair tersebut akan menghalang pertukaran gas di alveolus dengan efisien, dan hal ini akan mengakibatkan kandungan oksigen di dalam darah menjadi rendah di samping kandungan karbon dioksida pula meningkat.

Pada awalnya, sistem-sistem lain di dalam badan pesakit akan cuba untuk memperbetulkan kandungan oksigen yang rendah dan kandungan karbon dioksida yang tinggi dengan cara meningkatkan lagi kadar pernafasan dan penglibatan organ buah pinggang untuk menstabilkan pH darah kita.

Lama-kelamaan, peningkatan kadar pernafasan tidak lagi mampu untuk memperbetulkan kandungan oksigen dan karbon dioksida apabila virus tersebut mulai merebak. Kadangkala, buah pinggang tidak sempat untuk membantu menstabilkan semula pH darah pesakit kerana virus ini menyerang dengan pantas. Hal ini akan mengakibatkan kegagalan organ-organ penting untuk menjalankan fungsinya dan berpotensi untuk menyebabkan kematian.

Maka, di sinilah datangnya peranan ventilator. Doktor/Staf kesihatan akan menyambungkan alat ini dengan harapan, ianya dapat memberikan sokongan pernafasan untuk pesakit. Doktor/Staf kesihatan akan memeriksa kandungan oksigen di dalam darah pesakit dan dari situ, melaraskan tetapan mesin tersebut daripada segi kadar pernafasan untuk memastikan oksigen di dalam darah pesakit mencukupi serta ‘membeli masa’ untuk tubuh badan pesakit menghasilkan antibodi dalam usaha untuk mempertahankan fungsi fisiologi badan manusia.

ANDAIAN

Salah satu tangkap layar yang dijadikan ‘bukti’ dan ‘testismoni’ yang mana terdapat caption ‘Dalam video ni nampak sihat boleh bergerak ambil wuduk, kenapa perlu pergi ke ICU?’. Baik, pemerhatian seseorang secara am berdasarkan rakaman video terbukti tidak tepat, terlalu umum dan tidak cukup untuk kita membuat tuduhan bahawa prosedur intubasi itulah yang membunuh pesakit dan doktor membuat keputusan untuk memberikan rawatan yang ‘terlalu agresif’ kepada pesakit.

Terdapat banyak sebab mengapa termaktubnya undang-undang serta peraturan mengenai soalan “mengapakah doktor tidak dibenarkan membuat diagnosis dan pemeriksaan pesakit tanpa berjumpa dengan pesakit secara bersemuka, dalam kes ini, menerusi video di media sosial. Banyak perkara yang mengakibatkan diagnosis serta pendapat mengenai kes yang berlaku itu salah dan tidak cukup untuk membuat diagnosis tanpa berjumpa dengan pesakit.

Yang kedua, jika kita lihat indikasi untuk intubasi, ianya tidak boleh kita dapati menerusi pemeriksaan klinikal, sebaliknya, kandungan oksigen dan karbon dioksida di dalam darah pesakit perlu diketahui (nampak tak indikasi PaO2 <60 mmHg dan PaCO2 >50 mmHg) menerusi keputusan makmal berdasarkan video atau gambar? Sudah tentu tidak!. Pesakit ini bukan semuanya sama, sesetengah daripada mereka, walaupun nampak sihat, tetapi keputusan ujian darah mereka tidaklah begitu baik.

Ada yang nampak sihat, cuma kadar pernafasan mereka itu kelihatan amat tinggi. Setelah ujian darah dibuat, sekiranya bacaan oksigen rendah dan pesakit tampak bahaya, tindakan pantas harus diambil kerana keadaan pesakit boleh berubah secara mendadak sekiranya tiada tindakan diambil. ‘Happy hypoxia’ juga boleh berlaku yang mana walaupun kadar oksigen di dalam badan pesakit rendah, namun pesakit nampak sihat walafiat.

Doktor dan staf telah pun dilatih dan perlu belajar bertahun-tahun untuk membuat keputusan kecemasan bagi menyelamatkan nyawa pesakit. Mereka berada di sana, berhadapan dengan pesakit serta memantau mereka sentiasa. Sudah tentu mereka tahu apa yang mereka buat.

Tindakan persediaan awal amat penting kerana tidak kira apa jua jenis penyakit sekalipun, lagi awal kita mulakan rawatan, lebih tinggi peluang untuk berjaya. Namun, kita juga perlu mengambil faktor-faktor lain dan menerima bahawa sesetengah pesakit sememangnya telah tiba waktu ajalnya walaupun rawatan diberikan sepantas dan sebaik mungkin. Itu adalah satu peringatan bahawa kita hanyalah manusia dan tidak layak untuk menangguhkan ajal walau sesaat.

Perbuatan menilai ‘pesakit boleh ambil wuduk’ bukanlah bermaksud pesakit tidak perlu lagi apa-apa rawatan perubatan kecemasan mahupun intensif. Hal sebegini amat berbahaya dan sehingga ke saat ini, saya masih tidak jumpa mana-mana kajian klinikal yang menyatakan bahawa pesakit yang boleh ambil wuduk bermaksud dia tidak perlu dimasukkan ke ICU mahupun intubasi.

Baik, seterusnya adalah isu ‘ditidurkan’. Cuba anda ambil satu getah paip, masukkan ke dalam tekak anda sedalam yang mungkin, apakah yang anda akan rasa? Anda akan terbatuk-batuk/tersedak mahupun termuntah, dan ini sebenarnya adalah fungsi yang dikenali sebagai gag-reflex. Refleks ini diciptakan kepada kita untuk memastikan tiada bendasing akan termasuk ke dalam saluran paru-paru kita.

Jadi, ETT perlu dimasukkan ke dalam trakea pesakit dan untuk pesakit yang masih sedar, tetapi keputusan darahnya menunjukkan bacaan oksigen yang rendah dan kritikal; sudah tentu gag refleksnya masih ada. Maka, inilah sebabnya mengapa kita perlukan pesakit untuk tidak sedarkan diri.

Cuba bayangkan terdapat satu tiub di dalam mulut kita, ke dalam trakea dan tiub tersebut dibiarkan pula di situ untuk beberapa hari, sudah tentu tiada seorang pun manusia inginkan hal tersebut dilakukan dalam keadaan mereka sedar. Alangkan tiub endoskopi yang dimasukkan untuk tujuan OGDS pun kita tidak tahan, inikan pula tiub yang bersambung ke saluran pernafasan.

Prosedur ini tanpa penggunaan sedatif adalah kejam dan zalim. Maka di sinilah fungsi sedation yang berterusan untuk memastikan pesakit boleh menerima rawatan sewajarnya. Samalah dengan prosedur pembedahan. Ada sebab mengapa kita bagi pesakit tidak sedarkan diri. Sedation bukannya euthanasia. Tujuan pemberiannya bukan untuk membunuh pesakit, tetapi lebih kepada keselesaan pesakit.

VENTILATOR AMAT BERBAHAYA

Baik, seterusnya adalah ‘kajian yang menunjukkan ventilator itu berbahaya’. Jawapan kepada persoalan ini sebenarnya amat mudah.Adakah anda ingin pesakit tersebut mempunyai luka di bibir/risiko kesan sampingan ubat tidur atau kehilangan nyawa?

Di sinilah datangnya ‘risk versus benefit’, yang bermaksud, adakah prosedur tersebut walaupun diketahui berbahaya terpaksa dilakukan ataupun prosedur tersebut tidak berbaloi untuk dilakukan?

Kedua-dua point ini penting dan biasanya, sekiranya dalam kes bukan kecemasan, pesakit/waris pesakit akan berbincang terlebih dahulu sebelum bersetuju atau tidak bersetuju untuk sesuatu prosedur itu dilakukan. Perbincangan sebegini kita kenali sebagai risk benefit assessment.

Contohnya, terdapat pesakit yang mengalami pendarahan apabila dia terlibat dalam kemalangan jalan raya dan memerlukan rawatan transfusi darah. Namun, kita ketahui bahawa risiko pemindahan darah ini adalah seperti alahan, jangkitan kuman dan lain-lain masih boleh terjadi. Maka, adakah berbaloi untuk pesakit bersetuju untuk mendapatkan pemindahan darah atau pendarahan aktif yang dialaminya berpotensi untuk menyebabkan kematian?

Contoh yang kedua, seorang ibu mengandung ini mempunyai penyakit sawan dan memerlukan rawatan ubat-ubatan untuk mengelakkan dia daripada diserang sawan. Namun, ubat tersebut diketahui amat berbahaya untuk kandungannya, namun, tanpa ubat itu, wanita tersebut mempunyai risiko untuk diserang sawan yang boleh mengakibatkan kematian dirinya serta secara tidak langsung, kandungannya. Maka, apakah pilihan yang ada?

Maka, kes ini samalah ceritanya yang mana, pesakit tidak ada pilihan lain tatkala virus tersebut mulai mengakibatkan kadar oksigennya menjadi semakin lama semakin rendah yang mana dia terpaksa bersetuju untuk di’intubasi’. Kenyataan yang dikeluarkan oleh si penanya ini ibarat Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) tidak perlu dilakukan kerana CPR boleh mengakibatkan kepatahan tulang rusuk. Ianya mudah untuk difahami bukan?

REALITINYA

Di dunia nyata ini terutama sekali semasa wabak Corona virus ini sedang berleluasa, anda perlu tahu betapa bernilainya satu katil di ICU dan ventilator. Betapa ramai pesakit yang maut akibat tiada lagi katil kosong di ICU dan peralatan ventilator telah pun digunakan oleh pesakit yang lain. Tiada doktor yang inginkan pesakit tidak kritikal untuk dimasukkan ke ICU dan dipasangkan ventilator.

Untuk pengetahuan anda, apabila ventilator telah pun digunakan sepenuhnya di sesebuah hospital untuk bantuan pernafasan, seorang staf perlu berada di sisi pesakit, mengepam bag-valve mask sehingga berjam-jam sementara menunggu sama ada adakah ventilator dari mana-mana jabatan boleh dipinjamkan terlebih dahulu ataupun tidak.

Adakah anda sedar bahawa betapa bernilainya seorang staf di sesebuah wad yang mana apabila dia terpaksa mengepam bag tersebut yang secara teorinya memerlukan kedua-dua belah tangan, dan pesakit lain di bawah jagaannya terpaksa diserahkan kepada staf lain yang secara langsung mengakibatkan staf tersebut perlu menyelesaikan dua kali ganda pelan rawatan pesakit.

Sekiranya perkara yang mereka lakukan ini sebenarnya membunuh pesakit, mengapa mereka sanggup berhempas-pulas untuk memastikan pesakit mendapat oksigen yang cukup? Baik mereka ke pantri dan melepak sehingga syif mereka tamat.

ETIKA BERTANYA

Pesanan saya, sekiranya ingin tahu mengenai sesuatu, adalah jauh lebih baik untuk bertanya terlebih dahulu tanpa meletakkan berpuluh keping gambar untuk membuat andaian. Mungkin sekiranya ada orang yang cuba menerangkan kes tersebut, tetapi tidak menjawab persoalannya dengan lengkap, maka, barulah diletakkan imej-imej ‘bukti’ tersebut dan berbincang mengenainya.

Saya rasa, perlakuan sedemikian barulah nampak bahawa seseorang itu memang ingin bertanya atas dasar ingin tahu, bukannya meletakkan imej dan menamakannya sebagai kobidiot. Harapan saya adalah si penanya betul-betul bertanya untuk mengetahui jawapannya, bukan untuk membuat fitnah dan andaian.

Sekian, terima kasih.