Evolusi Terapi Radionuklid dalam Perubatan Nuklear untuk Rawatan Pigmented Villonodular Synovitis (PVNS)

Penulis: Dr. Norazlina Mat Nawi¹, Profesor Dr. Wan Faisham Nu’man Wan Ismail², Prof. Madya Dr. Mohammad Khairul Azhar bin Abdul Razab³

¹Pakar Perubatan Nuklear/Pensyarah Perubatan, Jabatan Perubatan Nuklear, Radioterapi dan Onkologi, Pusat Pengajian Sains Perubatan, Universiti Sains Malaysia (USM)

²Pakar Perunding Ortopedik, Pusat Perubatan Prince Court (PPPC), Kuala Lumpur

³Pensyarah Kanan, Program Sinaran Perubatan, Pusat Pengajian Sains Kesihatan, USM

Terapi radionuklid merupakan satu bentuk rawatan perubatan nuklear yang menggunakan sumber radioaktif yang mempunyai jangka hayat pendek untuk merawat pelbagai penyakit, terutamanya kanser dan gangguan sendi seperti Pigmented Villonodular Synovitis (PVNS). Terapi ini memanfaatkan sifat fizikal dan kimia radionuklid tertentu untuk memusnahkan tisu atau sel yang tidak normal yang terdapat dalam badan secara spesifik. Radionuklid yang mempunyai jangka hayat pendek dan memancarkan zarah beta atau zarah alfa ini akan dimasukkan ke dalam badan pesakit samada melalui kaedah oral atau suntikan. Sumber ini akan bergerak dan tertumpu pada organ atau tisu tertentu berdasarkan sifat kimia yang ditambah baik melalui proses pautan dengan pembawa seperti polimer buatan yang dikenali sebagai radiofarmaseutikal atau dengan memanfaatkan sifat semulajadi biologi tubuh manusia untuk mengambil sumber radionuklid tersebut pada sel atau tisu sasaran. Sinaran beta yang dipancarkan oleh radionuklid ini akan merosakkan sel-sel sasaran, menghalang pertumbuhan dan seterusnya membunuh sel tersebut.

Mekanisme Tindakan Terapi Radionuklid

Radionuklid yang digabungkan secara proses kimia dengan pembawa dikenali sebagai radiofarmaseutikal. Radiofarmaseutikal direka untuk menyasarkan tisu atau sel tertentu dalam badan, seperti sel kanser atau tisu sinovium yang meradang. Molekul radioaktif ini mengikat kepada reseptor atau struktur spesifik pada permukaan sel sasaran, memastikan radionuklid ini dibawa tepat pada kawasan yang memerlukan rawatan. Setelah radionuklid mencapai sasaran, ia memancarkan sinaran, biasanya dalam bentuk zarah beta atau alfa yang sangat berguna untuk terapi. Sinaran ini akan merosakkan DNA sel sasaran, menghalang pembahagian sel dan menyebabkan kematian sel tersebut. Jenis radionuklid yang digunakan bergantung kepada sifat penyakit dan lokasi tisu sasaran yang memerlukan jenis sinaran tertentu. Radionuklid yang tidak diserap oleh tisu sasaran akan dikeluarkan dari badan melalui sistem perkumuhan, seperti buah pinggang atau hati. Biasanya pesakit akan dinasihatkan untuk minum banyak air selepas rawatan dijalankan bagi mempercepatkan proses pengeluaran sumber radionuklid ini. Ini akan membantu mengurangkan dedahan sinaran kepada tisu normal dan meminimumkan kesan sampingan kepada pesakit.

Contoh Radionuklid dalam terapi dan sifatnya

• Iodin-131 (^131I)
  Digunakan secara meluas dalam rawatan gangguan tiroid seperti hipertiroidisme dan kanser tiroid. Iodin-131 diserap secara selektif oleh kelenjar tiroid, membolehkan sinaran beta yang dipancarkan merosakkan tisu tiroid yang berlebihan atau malignan. Iodin-131 mempunyai tenaga partikel maksimum 0.61 MeV, tenaga purata 0.192 MeV, julat penembusan tisu = 0.8 mm dan separuh hayat = 8 hari.
• Yttrium-90 (^90Y)
  Digunakan dalam radiosinovektomi untuk merawat keadaan seperti Pigmented Villonodular Synovitis (PVNS) dan dalam terapi tumor neuroendokrin. Yttrium-90 memancarkan zarah beta berenergi tinggi yang efektif dalam memusnahkan tisu sinovium yang meradang atau sel tumor. Yttrium-90 mempunya tenaga partikel maksimum 2.28 MeV, tenaga purata 0.9367 MeV, julat penembusan partikel dalam tisu = 3.6 mm dan separuh hayat 2.7 hari. Yttrium-90 turut menacarkan sinar-X Bremsstrahlung dan boleh digunakan untuk tujuan diagnostik.
• Phosphorus-32 (^32P)
  Digunakan untuk merawat gangguan sumsum tulang seperti polisitemia vera dan dalam radiosinovektomi untuk sendi besar. Phosphorus-32 memancarkan zarah beta yang membantu mengurangkan aktiviti selular berlebihan dalam tisu sasaran. Phosphorus-32 memancarkan tenaga maksimum 1.71 MeV, julat penembusan dalam tisu = 8 mm dan separuh hayat = 14.3 hari. Phosphorus-32 tidak memancarkan sinar gama.
• Rhenium-186
  Rhenium-186 digunakan dalam radiosinovektomi untuk merawat keadaan seperti Pigmented Villonodular Synovitis (PVNS). Memancarkan zarah Beta pada tenaga sekitar 1.07 MeV, tenaga purata 0.36 MeV, julat penembusan dalam tisu = 2 mm dan separuh hayat 3.8 hari. Rhenium turut memancarkan sinar gama.

• Lutetium-177 (^177Lu)
  Digunakan dalam terapi tumor neuroendokrin dan kanser prostat. Lutetium-177 memancarkan zarah beta dengan julat penembusan sederhana, sesuai untuk menyasarkan sel tumor sambil meminimumkan kerosakan kepada tisu sekeliling. Lutetium-177 memancarkan tenaga partikel maksimum 498.3 keV dan separuh hayat 6.7 hari.
• Actinium-225
  Digunakan untuk rawatan kanser darah dan otak dalam terapi alfa sasaran (TAT). Actinum-225 memancarkan 5 zarah alfa sekaligus dalam satu pereputan dan mempunyai sifat pemindahan tenaga linear yang tinggi, untuk memastikan sel kanser dibunuh secara berkesan dalam masa yang singkat. Actinium-225 mempunya julat tenaga 5.8 – 8.4 MeV, julat penembusan tisu = 47 to 85 µm dan separuh hayat 10 hari.

Rawatan Pigmented Villonodular Synovitis (PVNS)

Pigmented Villonodular Synovitis (PVNS) adalah sejenis ketumbuhan jinak pada sendi yang menyebabkan kebengkakan dan kesakitan berulang, terutamanya pada sendi lutut. Penyakit ini sering berlaku dalam kalangan individu berusia antara 30 hingga 50 tahun, dengan kecenderungan sedikit lebih tinggi dalam kalangan wanita. Walaupun kadar kejadiannya rendah, PVNS mempunyai risiko kekambuhan yang tinggi jika tidak dirawat dengan betul.

PVNS boleh dikategorikan kepada dua jenis utama, iaitu PVNS lokal dan PVNS difus. PVNS lokal lebih terkawal kerana ia hanya terhad kepada bahagian tertentu dalam sendi, manakala PVNS difus lebih agresif dan mampu merebak ke seluruh ruang sendi. Sendi yang paling kerap terlibat adalah sendi lutut, di mana hampir 75% kes PVNS difus berlaku, diikuti oleh sendi pinggul dan pergelangan kaki. Pesakit yang mengalami penyakit ini sering mengadu kesakitan sendi yang berulang, pembengkakan, kekakuan, serta pergerakan sendi yang terhad. Jika tidak dirawat dengan segera, PVNS boleh menyebabkan kemusnahan sendi secara degeneratif.

Rawatan utama bagi PVNS adalah melalui pembedahan, di mana keseluruhan tisu sinovium yang terjejas akan dibuang melalui pembedahan terbuka atau pembedahan arthroskopik. Walau bagaimanapun, cabaran utama rawatan ini adalah risiko kekambuhan yang tinggi, iaitu sekitar 60% dalam tempoh dua tahun selepas pembedahan. Oleh sebab itu, rawatan adjuvan seperti Radiosynovectomy (RSV) dengan Yttrium-90 sering digunakan bagi mengurangkan risiko penyakit berulang.

Evolusi Terapi Radionuklid untuk Rawatan PVNS

Radiosynovectomy (RSV) merupakan satu bentuk rawatan nuklear yang semakin mendapat perhatian kerana keberkesanannya dalam menangani PVNS. Teknik ini melibatkan suntikan sumber radioaktif seperti Yttrium-90 atau Rhenium-186 ke dalam sendi yang terjejas. Sumber ini bertindak dengan menyasarkan dan mengecutkan sel sinovium yang berlebihan tanpa memerlukan pembedahan besar. Keunikan RSV terletak pada kelebihannya yang bukan sahaja mengurangkan simptom PVNS seperti kesakitan dan bengkak, malah ia juga dapat mengelakkan risiko komplikasi akibat pembedahan tradisional. Tempoh pemulihan selepas prosedur ini juga lebih singkat, di mana pesakit boleh kembali ke aktiviti harian dalam beberapa hari sahaja. Selain itu, keberkesanan RSV dalam mengurangkan risiko kekambuhan penyakit PVNS adalah sangat tinggi, iaitu kurang daripada 5%.

Perkhidmatan ini bermula pada tahun 2006 di Hospital Pakar USM dengan rawatan pertama menggunakan sumber radionuklid Phosphorus-32 untuk seorang pesakit. Pada tahun 2017, perkhidmatan ini ditambahbaik dengan penggunaan radionuklid jenis teragnostik iaitu Yttrium-90 bagi sendi besar,  Rhenium-186 dan Erbium-169 untuk sendi kecil. Teragnostik bermaksud radionuklid ini boleh digunakan untuk tujuan terapi dan dalam pada masa yang sama boleh digunakan untuk tujuan diagnostik dengan penghasilan imejan sintigrafi menggunakan kamera gama. Yttrium-90 memacarkan sinar-X Bremsstrahlung manakala Rhenium-186 memancarkan sinar gama, selain dari pancaran zarah Beta sebagai sumber pancaran sinaran utama untuk terapi. Pancaran Bremsstrahlung dari Yttrium-90 dan sinar gama dari Rhenium-186 boleh digunakan untuk memastikan lokasi rawatan disahkan secara tepat melalui imejan sintigrafi semasa terapi dijalankan.

Jarak pancaran zarah Beta dalam julat milimeter (mm) yang dipancarkan oleh jenis radionuklid bergantung kepada tenaga purata yang dimiliki oleh sinaran ini, yang mana tahap penembusan sinaran zarah yang pelbagai dalam tisu boleh diaplikasikan untuk saiz sendi yang berbeza. Contohnya, sendi lutut yang lebih besar dan melibatkan rawatan pada tisu yang lebih besar, maka Yttrium-90 akan digunakan, manakala untuk sendi tisu yang lebih kecil sumber Rhenium-186 akan digukanan. Pemilihan radionuklid berdasarkan sifat fizikal julat penembusan pancaran zarah beta dalam tisu ini akan memastikan semua kawasan rawatan terlibat diliputi dan dirawat secara berkesan.

Hampir 30 pesakit telah menerima rawatan, dengan rawatan susulan menunjukkan keberkesanan yang ketara, termasuk pengurangan kesakitan, peningkatan pergerakan, dan kekurangan kes yang berulang. HPUSM kini menjadi pusat rujukan utama di Malaysia bagi rawatan nuklear untuk penyakit PVNS dan menerima jumlah pesakit tertinggi dari dalam dan luar negara.

Selain digunakan dalam rawatan PVNS, RSV juga sangat berguna dalam merawat penyakit sinovial kronik seperti rheumatoid arthritis. Kaedah ini dapat mengurangkan kecacatan dan kesan sampingan rawatan sistemik yang sering dialami oleh pesakit rheumatoid arthritis. Selain itu, ia juga membantu dalam merawat pendarahan sendi berulang dalam kalangan pesakit hemofilia, sekali gus mengurangkan risiko kecacatan kekal.

Walaupun RSV menunjukkan keberkesanan yang tinggi, pesakit perlu menjalani penilaian sebelum rawatan bagi memastikan tiada kontraindikasi seperti jangkitan aktif pada sendi atau kerosakan sendi yang teruk. Beberapa kesan sampingan ringan yang mungkin berlaku termasuk keradangan sementara pada sendi serta ketidakselesaan selepas suntikan. Selepas menjalani rawatan, pemantauan susulan diperlukan bagi mengukur keberkesanan terapi dan mengesan kemungkinan kesan sampingan jangka panjang.

Rawatan nuklear seperti RSV menawarkan alternatif yang berpotensi mengubah landskap rawatan, terutama bagi mereka yang berisiko tinggi mengalami kekambuhan. Dengan lebih banyak kajian dan akses kepada teknologi ini, pesakit di Malaysia kini mempunyai lebih banyak pilihan untuk meningkatkan kualiti hidup mereka. Kesedaran mengenai PVNS juga penting bagi memastikan diagnosis awal dan rawatan yang lebih berkesan. Oleh itu, pesakit yang mengalami gejala PVNS disarankan untuk mendapatkan nasihat daripada pakar ortopedik atau perubatan nuklear bagi menentukan kaedah rawatan yang terbaik untuk mereka.

[ARTIKEL BERKAITAN – Teknologi Perubatan Nuklear-Revolusi dalam Pengesanan Sentinel Kanser Payudara]

Foto kredit- psi[dot]ch